Информационно-методическое письмо для врачей лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края

Эпидемиологическая характеристика и клинико-лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – большая группа антропонозных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины (с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек и кожи).

Этиология. Энтеровирусы разделяются на три подгруппы: полиомиелита (3 серологических типа), вирусы Коксаки А и В (30 серологических типов) и вирусы ECHO (более 34 серологических типов). Все они относятся к группе самых мелких вирусов, обладают нейротропными свойствами, содержат рибонуклеиновую кислоту, устойчивы во внешней среде, обусловливают продолжительное фекальное вирусоносительство. При заборе материала в первые дни заболевания вирусы выделяются почти одинаково часто и в очень высоком проценте случаев как из фекалий, так и из носоглоточных смывов.

Эпидемиология. Пути передачи: фекально-оральный, контактный, водный. Источником заражения являются больные и вирусоносители инфекции. Больной весьма контагиозен, его роль в распространении инфекции значительна. Носительство, которое часто наблюдается в эпидемических очагах среди лиц, окружающих больного, обычно сопровождается выраженными иммунологическими сдвигами, нарастанием антител. Это — бессимптомная, циклически протекающая инфекция, при которой вирус выделяется как из зева, так и из фекалий. Обладая значительной устойчивостью, вирусы могут сохраняться продолжительное время во внешней среде. Описаны водные, алиментарные и воздушно-капельные вспышки энтеровирусных заболеваний.

Патогенез. После проникновения вируса через слизистые оболочки и накопления в организме происходит вирусемия с распространением его по органам и тканям. Следствием этого является чрезвычайный полиморфизм клинических проявлений заболевания на фоне разной степени выраженности синдрома интоксикации.

Клиническая картина. Клинический полиморфизм энтеровирусной инфекции проявляется не только обилием различных клинических вариантов, но и комбинацией различных клинических проявлений у одного больного.

Герпангина(герпетическая ангина). Этиологическими агентами, вызывающими это заболевание, считаются вирусы Коксаки А (серотипы 1-6, 8, 10, 22) и Коксаки В (серотипы 3-4). Течение болезни может быть лёгким и средней тяжести с повышением температуры тела до 39-40оС в течение 2-5 дней. В зеве, на передних дужках, наблюдаются изменения в виде папул, везикул (пузырьков), которые затем могут изъязвляться. Характерны боль в горле, головные боли и т.п. У части больных, особенно детей, возможны диспептические явления. Иногда возможны рецидивы. Исход обычно благоприятный.

Эпидемическая миалгия, плевродиния (болезнь Борнхольма). Характерно повышение температуры тела до 39-40оС, сильные приступообразные мышечные боли в области живота и нижних отделов грудной клетки. У части больных через 2-3 дня возможна вторая волна лихорадки и аналогичные мышечные боли. Иногда появляются симптомы серозного менингита, гиперемия зева, лимфоаденопатия. Возможно также появление полиомиелитоподобного синдрома, но без стойких отдалённых последствий в виде парезов и вялых параличей. Исход и прогноз обычно благоприятный.

Асептический серозный менингит. Может быть обусловлен вирусами Коксаки А и В, вирусами ЕСНО почти всех серотипов. Типично острое начало, повышение температуры тела до 39-40оС, общая интоксикация. Нередко температурная кривая носит двугорбый характер. Длительность лихорадочного периода различна, в среднем не превышает 5—7 дней, лишь иногда затягивается до 10—12 дней. С 1-2-го дня появляются менингиальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).Больные вялы, сонливы, временами беспокойны, отказываются от еды и питья. Из других наиболее постоянных и ранних симптомов можно отметить боли в животе различной интенсивности.Спинномозговая жидкость при энтеровирусной менингите прозрачна, давление ее повышено, характеренлимфоцитарныйплеоцитоз.Состояние больных может улучшаться после спинальной (спинномозговой) диагностической пункции. Стационарное лечение длится 2-3 недели.

Исход обычно благоприятный. Эти инфекции теперь протекают в виде локальных вспышек, небольших эпидемий и очаговых заболеваний.

Миелит. Возбудителями считают вирусы Коксаки А (серотипы 4, 7, 10, 14) и В (серотипы 1-6), ЕСНО (серотипы 2,4,6,7,9,11,16). По клиническим симптомам и течению сходны с полиомиелитом, однако могут протекать легче. Парезы и параличи также проходят относительно быстро. У некоторых больных возможно тяжёлое течение и летальные исходы.

Инфекционная экзантема (Бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантема). Вызывается вирусами ЕСНО (серотипы 4,9,12,16,18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16 и В-3). Наблюдается лихорадка – 38-39оС в течение 1-7 дней, интоксикация (слабость, головная боль, мышечные боли, боль в горле и др.). Сыпь кореподобная или краснухоподобная на всём теле (туловище, конечностях, лице). Сыпь появляется на 1-2-й день болезни и исчезает на 4-6-й день. Прогноз обычно благоприятный.

Везикулярный стоматит. Возбудители – вирусы Коксаки А (серотипы 5, 10, 16). На фоне умеренной интоксикации на языке и слизистой оболочке щёк наблюдаются единичные афтозные элементы, а на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших пузырьков (везикул), слегка выступающих над кожей. Исход благоприятный.

Энцефалиты. Вызываются многими серотипами вирусов Коксаки и ЕСНО. Течение может быть лёгким, средней тяжести и тяжёлым. В лёгких случаях возможна нечётко выраженная неврологическая симптоматика. При тяжёлом течении могут быть нарушения сознания, хорееподобные подёргивания мышц, судороги, нистагм, парезы и параличи лицевого нерва и т.п.

Перикардиты и миокардиты. Возбудители – вирусы Коксаки В (серотипы 2 –5). Возможны и другие возбудители – энтеровирусы, так как этиология заболеваний изучена недостаточно. Симптомы: умеренная лихорадка, слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. На ЭКГ – специфические изменения, характерные для миокардитов. Прогноз обычно благоприятный.

Малая болезнь (трёхдневная лихорадка, летний грипп, неопределённая лихорадка, Коксаки и ЕСНО-лихорадка). Этиологическими агентами могут быть энтеровирусы всех типов. Симптомы: умеренная лихорадка в течение 1-3 дней, явления интоксикации, слабость.

Энтеровирусная диарея. Вызывается многими типами энтеровирусов. Основными симптомами являются энтероколит с поносом, болями в животе.

Энтеровирусные увеиты. Возбудители энтеровирусныхувеитов – вирусы ЕСНО 19 типа, реже 11 типа.Увеит – воспаление сосудистых оболочек глаза и, в первую очередь, радужной оболочки.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит.Высококонтагиозная энтеровирусная инфекция; возбудители – энтеровирус 70, реже – вирус Коксаки А-24. Характерно поражение глаз в виде острого геморрагического конъюнктивита, с отёками, гиперемией слизистых оболочек глаз, слезотечением, светобоязнью, субконъюнктивальными кровоизлияниями. Возможно в ряде случаев развитие кератита. Особенностью данной инфекции является возможность присоединения к глазной патологии симптомов поражения центральной нервной системы, в том числе полиомиелитоподобного синдрома.

Тяжёлые полиомиелитоподобные заболевания, вызываемые энтеровирусом 71. Тяжёлая клиника с вялыми парезами и параличами, явлениями менингоэнцефалита, бульбарными поражениями, параличами дыхательного центра у детей дошкольного возраста.Характерно быстрое эпидемическое распространение с охватомкак детей так и взрослых. Среди детей с бульбарными поражениями – летальность до 43%, общая летальность – более 10%.

Коды по МКБ-10

А85.0 (G05.1*)

Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит

А87.0 (G02.0*)

Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки /ECHO

А88.0

Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)

В08.4

Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей

В08.5

Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина

В08.8

Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит

В34.1

Энтеровирусная инфекция неуточненная; инфекция вызванная вирусом Коксаки /ECHO, БДУ.

Лечение. Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Рекомендуют применение средств неспецифической терапии (интерфероны и их индукторы, нормальный человеческий имуноглобулин). Энтеровирусная инфекция указана как показание к применению в инструкциях следующих препаратов: виферон, эргоферон. Однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют.

Патогенетическая терапия включает борьбу с нейротоксикозом. При серозных менингитах показаны лечебные мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления.Дезинтоксикационная терапия проводится под контролем диуреза и венозного давления. Показаны десенсибилизирующие препараты, средства улучшающие реологические свойства крови, кардиопротекторы. При эпидемической миалгии назначают аналгетики, НПВС.

Больных с энтеровирусными менингитами выписывают после полного клинического выздоровления и санации ликвора.

Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими энтеровирусную инфекцию, не регламентировано. Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально, но при поражении ЦНС и ССС – не менее 6 мес.

Лабораторная диагностика энтеровирусов. Обследованию на энтеровирусную инфекцию (ЭВИ) подлежат лица при наличии одного или нескольких клинических симптомов/синдромов:

- очаговая неврологическая симптоматика;

- менингеальные симптомы;

- сепсис новорожденных небактериальной природы;

- ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и

конечностей);

- герпангина, афтозный стоматит;

- миокардит;

- геморрагический конъюнктивит;

- увеит;

- миалгия;

- другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит,

экзантема при возникновении групповой заболеваемости).

Диагноз заболевания ЭВИ устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного исследования и эпидемиологического анамнеза.

Методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются вирусологический и молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция – ПЦР).

Лабораторная диагностика ЭВИ в ГБУЗ «СКИБ» выполняется в микробиологической лаборатории методом ПЦР.

В зависимости от особенностей клинической картины заболевания исследуются следующие типы клинического материала:

Стерильные:

  • спинномозговая жидкость (при наличии клинических показаний для проведения люмбальной пункции)

  • кровь

Нестерильные:

  • мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки

  • отделяемое язв при герпангине

  • образцы фекалий

Аутопсийный материал:

  • ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболеваний).

При наличии клинических показаний для взятия стерильных типов материала они должны включаться в исследование в обязательном порядке.

Лабораторным подтверждением диагноза ЭВИ является:

- обнаружение энтеровирусов (или их РНК) в стерильных типах клинического материала;

- выявление энтеровирусов (или их РНК) в нестерильных типах

клинического материала при наличии этиологически расшифрованной

вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациента характерной

для данной вспышки клинической картины заболевания;

- выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо-

или генотипа специфичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);

- выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных

клинических материалов разных типов.

Обнаружение энтеровирусов (или их РНК) в образцах фекалий и материале из рото/носоглотки у пациентов со спорадической заболеваемостью не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей, диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой частоты носительства энтеровирусов в популяции.

При поступлении пациента с клиническими признаками ЭВИ, проводится забор материала для ПЦР-диагностики и доставка в микробиологическую лабораторию.

Взятый в выходные дни материал хранится согласно правилам (см.табл.) Кровь и ликвор берется не ранее суток до момента доставки в лабораторию.

 

Правила забора и хранения материала для лабораторной диагностики энтеровирусов методом ПЦР

Материал

Посуда

Правила забора

Условия хранения и транспортировки

Кал

Контейнер для биопроб (стерильный)

Вариант 1

Фекалии следует забирать из предварительно продезинфицированного горшка или подкладного судна в одноразовый пластиковый контейнер в количестве 1- 3г.

 

 

При комнатной температуре в течении 6 часов.

При температуре 2-8 С в течение 3-х суток

 

Тупфер с физ. растворос.

Вариант 2

Испражнения забираются непосредственно из прямой кишки с помощью тупфера с транспортной средой (стерильным физ. раствором)

Соскоб (мазок) из ротоглотки

Пробирка с транспортной средой

(как на грипп)

или тупфер с физраствором.

Отделяемое следует забирать сухими тампонами (зондами) на пластиковой основе вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки.

После получения материала рабочую часть зонда поместить в стерильную одноразовую пробирку с 2,0 мл транспортной среды для хранения и транспортировки респираторных мазков. Погрузив рабочую часть зонда в транспортную среду, аккуратно обломить пластиковый стержень на расстоянии не более 0,5см от рабочей части и оставить рабочую часть зонда с материалом в транспортной среде. Пробирку плотно закрыть крышкой.

При использовании тупфера с физ. раствором зонд полностью помещается в тупфер.

 

при комнатной температуре - в течении 6 часов;

- при температуре 2-8С- в течение 3 суток;

Транспортировка

(для сторонних ЛПУ): пробы для ПЦР исследований доставляются в лабораторию с охлаждением при помощи хладоэлементов.

Кровь

Пробирка с ЭДТА

Взятие крови должно производиться согласно стандартной процедуре забора крови из вены, соблюдая все требования асептики. Натощак или через 3 часа после приема пищи из локтевой вены одноразовой иглой в одноразовую пластиковую пробирку с ЭДТА не менее 1,5 мл. Гепарин в качестве антикоагулянта использовать нельзя.

После взятия крови пробирку следует плавно несколько раз перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке тщательно перемешалась с антикоагулянтом. (NB! В противном случае кровь свернется и выделение ДНК/РНК станет невозможным)

Хранить взятую кровь допускается при комнатной температуре не более 2 часов, в холодильнике при температуре 2-8С не более суток.

Не замораживать!

Транспортировка

(для сторонних ЛПУ):

Пробы для ПЦР исследований доставляютсяв лабораторию с охлаждением при помощи хладоэлементов.

 

Ликвор

Одноразовая пробирка типа Эппендорф

Спинномозговую жидкость (ликвор) следует получать с помощью одноразовых игл, в одноразовые пластиковые сухие пробирки типа «Эппендорф» в количестве не менее 1,0 мл. Пробирку плотно закрыть крышкой, не допуская зазора и смятия внутренней части крышки, промаркировать.

 

Хранение взятого материала в холодильнике при температуре 2-8С до 1 суток

Транспортировка

(для сторонних ЛПУ):

Пробы для ПЦР исследований доставляются в лабораторию с охлаждением при помощи хладоэлементов.

 

 

Лабораторная диагностика методом ПЦР осуществляется в лабораториях ГБУЗов инфекционного профиля (Краснодар, Сочи, Новороссийск) и лабораториях ФБУЗов «Центр гигиены и эпидемиологии».

Нормативные документы:

- СП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции»;

- МУ 3.1.1.2363-08 «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции»;

- Методическое пособие «Взятие, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, 2009.

-Инфекционные болезни. Национальное руководство, 2009.

 

Главный врач,

главный внештатный

инфекционист министерства здравоохранения

Краснодарского края

http://www.skib-krasnodar.ru/